1
1 ) - Idade:
18-25-35-40
50-55-60-65
70-75-80-85
2
2 ) - Qual é o seu Sexo:
Feminino
Masculino
3
3) - Estado Civil:
Casado(a)
Solteiro(a)
Viúvo(a)
Divorciado(a)
4
4) - É ou já foi profissional de saúde?
Sim
Não
5
5) - Ingeriu medicamentos no último ano?
Sim
Não
6
6) - Os medicamentos usados foram todos prescritos pelo médico?
Sim
Não
7
7) - Quais os problemas que apresentavam quando recorreu á automedicação ?
Respiratório
Gripe
Diabete
Pressão Alta
8
8) - Quais os motivos que justificaram a automedicação em vez da consulta médica?
Problemas menos graves
Casos de emergências
Morar longe do pronto-atendimento
Outro
9
9) - A automedicação foi influenciada por:
Familiar
Amigo
Profissional da saúde (não médico)
Prescrições anteriores
Publicidade
Tv, revistas, internet
Tinha em casa sem prescrição médica
Outro
10
10) - Antes de se automedicar, procurou informações, esclarecimentos adicionais do medicamento ?
Sim
Não
11
11) - Se respondeu sim na questão anterior, Bula(informações que vem dentro da caixa de medicamento)
Enfermeiro
Farmacêutico
Parente ou Amigo
Outro
12
12 ) - Quando compra medicamentos pede sempre informações a equipe da farmácia (farmacêutico, técnico em farmácia) acerca do medicamento ?
Sim
Não
13
13) - Tem conhecimento dos riscos que o medicamentos com que se automedicou poderiam causar ?
Sim
Não
14
14) - Surgiu algum problema relacionado com a medicação com que se automedicou ?
Sim
Não
15
15) - Quais medicamentos costuma se automedicar ?
Nimesulida
Torsilax
Ibuprofeno
Antialérgico
Antigripais
Antibiótico
Corticoide
Xarope
