Classificação de Incidentes em Saúde
Vamos colocar a análise da classificação dos incidentes em saúde em prática?????
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07h: Paciente L.M.A, 85 anos, admitido no PS com diagnóstico de fratura de fêmur. Optado por admissão na UTI, para preparo pré-operatório. Paciente admitido na UTI, consciente, AA, Dieta VO, mobilidade reduzida devido fratura, eliminações presentes, com AVP salinizado, analgesia conforme protocolo de dor e suspenso anticoagulantes. Paciente A+. 19h30: Ao escutar alarmes do box do paciente L.M.A, os profissionais A.A e A. B entram no box, evidenciado que o paciente estava em PCR, iniciado manobras de RCPC. O profissional A.B identifica uma bolsa de concentrado de hemácias ligada ao AVP do paciente, O - Paciente evoluiu a óbito. Classifique o evento:
Evento adverso grave sem desfecho óbito - paciente recebeu hemocomponente que era de outro paciente entretanto era idoso, era esperado que fosse a óbito.
Never events - este evento está na lista dos never events do NOTIVISA.
Óbito por evento adverso grave - paciente teve desfecho óbito devido a infusão de hemocomponente que era de outro paciente.
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Profissionais da farmácia clínica, do hospital PPP, agendaram uma reunião para tratarem sobre problemas frequentes que estão sendo identificados na corrida de leito, nas prescrições médicas que estão sendo elaboradas por uma equipe específica. Problemas mais comuns identificados: dosagem errada, medicamento não padrão, falta de aprazamento. Felizmente, tanto os farmacêuticos quanto a equipe de enfermagem tem identificado esses problemas no primeiro contato com as prescrições, dando tempo de notificar ao médico e solicitar as devidas alterações. Os problemas tratados, são classificados como:
Near miss ou quase erros - os profissionais estão sendo barreira de risco no processo, identificando o erro antes de atingir o paciente.
Trata-se de não conformidades de processos administrativos, pois não traz nenhum impacto para a segurança dos pacientes e não precisa ser notificado.
Incidente sem dano - são problemas/falhas que atingem o paciente, entretanto, sem causar dano.
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Paciente A.L.F, 50 anos, foi admitido na UI com diagnóstico de Colelitíase. Estava estável, em tratamento para preparo pré-operatório e sem risco de queda. Ao caminhar pelo corredor, escorregou em poça de água, caindo no chão. Foi prontamente avaliado pelas equipes médicas e de enfermagem, não necessário intervenção adicional. Constatado que o paciente teve uma escoriação e pequeno hematoma no MSD. Paciente seguiu com tratamento para colelitíase, realizou procedimento cirúrgico previamente planejado e teve alta hospitalar. Qual o tipo de evento ocorrido e sua classificação conforme o desfecho do paciente?
Queda - Evento adverso com dano leve, pois paciente apresentou hematoma e escoriação sem a necessidade de intervenção ou tratamento adicional para a lesão resultante da queda.
Queda - Evento adverso com dano moderado, pois paciente apresentou hematoma e escoriação, com necessidade de intervenção adicional para a lesão resultante da queda.
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Paciente em POI de RTU de próstata, em uso de SVD com irrigação contínua. Paciente queixa dor forte abdominal com a enfermagem, que evidencia a obstrução da SVD. Tentado desobstrução manual sem sucesso. Ao comunicar urologista cirurgião do paciente, orientado a retornar com o paciente ao Centro cirúrgico, para realização de cistoscopia para troca da SVD. Paciente foi submetido ao procedimento, trocado SVD e mantido a irrigação. Paciente necessitou ficar internado por tempo adicional de 24 horas.
Não ocorreu nenhum evento adverso/ incidente em saúde. É esperado que pacientes pós RTU de próstata tenham obstrução por coágulos e necessitem de troca da SVD, que deve ser realizada em centro cirúrgico, pois é inserida por via endoscópica.
Evento adverso com dano leve - paciente estava sintomático e precisou ser submetido a um procedimento simples de repassagem da SVD que não impactou em sua média de permanência.
Evento adverso com dano moderado - paciente estava sintomático, necessitou de intervenção adicional e prolongamento em 24 horas da internação.
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Paciente com diagnóstico de Alzheimer, idosa frágil, diagnóstico de PNM, responde a estímulo doloroso, oxigenioterapia por CN 2 l/min, em nutrição enteral a 50 ml/h por CNE, alto risco para lesão por pressão, mobilidade restrita, uso de fraldas. Definido por cuidado paliativo. Paciente inicia quadro de tosse, familiar aciona a enfermagem, que identifica que a dieta estava sendo infundida com o CNE exteriorizado e que a paciente estava taquidispneica. Acionado código de urgência, paciente avaliada pelo médico plantonista, que identifica uma PNM aspirativa. Paciente aspirada, aumentado suporte ventilatório, durante manejo, paciente evolui para PCR, realizado IOT, AVC com uso de aminas em alta dosagem, paciente encaminhada a Terapia intensiva por solicitação da família. Classifique o evento:
Never events - broncoaspiração é considerado never events.
Evento adverso com dano grave - paciente broncoaspirou dieta, sendo necessário manobras de suporte a vida, diminuição da expectativa de vida e risco de óbito.
Não se trata de evento adverso grave e sim moderado, a paciente já estava em cuidados paliativos, a aspiração apenas agravou seu quadro clínico.
