Vamos classificar nossos incidentes?
Usando a taxonomia da OMS, o no NSP irá classificar todos os incidentes recebidos pelas notificações.
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Notificação 01: Recebo plantão na sala laranja faltando torpedo de oxigênio. Reviso todas as salas à procura, sem sucesso.
near miss
incidente sem dano
circunstância notificável
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Notificação 02: Após avaliação pela farmácia clínica, identifico falta do primeiro horário do medicamento Losartana, que foi prescrito de 12/12h. Na prescrição havia somente 1 horário (08h). (Prescrição nº 9506188 com início às 16h). Ajusto aprazamento conforme intervalo de administração prescrito: 20h e 08h e comunico Enfermeira da unidade.
incidente sem dano
circunstância notificável
near miss
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Notificação 03: Paciente com leito liberado pela higienização e pela central de leitos. Ao chegarmos com o paciente, o quarto estava desarrumado. Paciente teve que ficar aguardando no andar até conseguir solucionar. Faço contato com a central de leitos + higienização, oriento que paciente retorne a SR, para não ficar no corredor esperando.
incidente com dano
near miss
incidente sem dano
circunstância notificável
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Notificação 04: Paciente acompanhado pela esposa. Estava dormindo no leito e ao alternar decúbito apresentou queda ao solo, estava com as grades abaixadas. Encontro paciente caído no chão ao lado do leito, apresenta hematoma em região frontal à direita com sangramento inclusive. Acionado médico de plantão. Realizado sutura em ferimento na face, realização de tomografia de crânio com evidência de hematoma subdural. Paciente foi transferido para UTI, necessitou ser intubado e permanece em VM. Realizou procedimento cirúrgico de urgência para drenagem de hematoma intracraniano.
incidente com dano: DANO GRAVE
incidente com dano: DANO MODERADO
incidente com dano: ÓBITO
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Notificação 05: REALIZADO PASSAGEM DE SNE AS 10H DA MANHÃ, SOLICITADO RAIOS-X AS 10:30 E ATÉ O MOMENTO (14:20) NÃO FOI REALIZADO E A PACIENTE ESTA AGUARDANDO PARA INICIAR DIETA, LIGADO PARA O SETOR 4 VEZES E INFORMAM QUE ESTÃO SEM TÉCNICO NO SETOR, MAS QUE IRÃO SUBIR. NA ÚLTIMA LIGAÇÃO INFORMAM QUE O FUNCIONÁRIO JÁ ESTA SUBINDO. SIGO AGUARDANDO.
incidente com dano: DANO LEVE
incidente com dano: DANO MODERADO
incidente com dano: DANO GRAVE
