1
Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa?
Muito Ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
2
O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária?
Muito Ruim
Ruim
Nem ruim
Nem boa
Boa
Muito boa
3
O quanto você aproveita a vida?
Muito Ruim
Ruim
Nem ruim
Nem boa
Boa
Muito boa
4
Em que medida você acha que a sua vida tem sentido?
Muito Ruim
Ruim
Nem ruim
Nem boa
Boa
Muito boa
5
O quanto você consegue se concentrar?
Muito Ruim
Ruim
Nem ruim
Nem boa
Boa
Muito boa
6
Quão seguro (a) você se sente em sua vida diária?
Muito Ruim
Ruim
Nem ruim
Nem boa
Boa
Muito boa
7
Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)?
Muito Ruim
Ruim
Nem ruim
Nem boa
Boa
Muito boa
8
Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
Nada
Muito Pouco
Médio
Muito
Completamente
9
Você é capaz de aceitar sua aparência física?
Nada
Muito Pouco
Médio
Muito
Completamente
10
Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?
Nada
Muito Pouco
Médio
Muito
Completamente
11
Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia?
Nada
Muito Pouco
Médio
Muito
Completamente
12
Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?
Nada
Muito Pouco
Médio
Muito
Completamente
13
Quão bem você é capaz de se locomover?
Muito Ruim
Ruim
Nem Ruim
Nem Bom
Bom
Muito Bom
14
Quão satisfeito(a) você está com o seu sono?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
15
Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
16
Quão satisfeito (a) você está com sua capacidade para o trabalho?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
17
Quão satisfeito (a) você está consigo mesmo?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
18
Quão satisfeito (a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
19
Quão satisfeito (a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
20
Quão satisfeito (a) você está com as condições do local onde mora?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
21
Quão satisfeito (a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
22
Quão satisfeito (a) você está com o seu meio de transporte?
Muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem Insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
23
Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?
Nunca
Algumas
vezes
Frequentemente
Muito
Frequentemente
Sempre
24
Quão satisfeito (a) você está com a sua saúde?
muito
Insatisfeito
Insatisfeito
Nem Satisfeito
Nem insatisfeito
Satisfeito
Muito
Satisfeito
25
Como você avaliaria sua qualidade de vida?
Muito Ruim
Ruim
Nem ruim
Nem boa
Boa
Muito boa
