1
Como você avaliaria sua qualidade de vida?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
2
Quão satisfeito (a) você está com a sua saúde?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem insatisfeito nem satisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
3
Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
4
O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
5
O quanto você aproveita a vida?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
6
Em que medida você acha que a sua vida tem sentido?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
7
O quanto você consegue se concentrar?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
8
Quão seguro (a) você se sente em sua vida diária?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
9
Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
10
Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
Nada
Muito pouco
Médio
Muito
Completamente
11
Você é capaz de aceitar sua aparência física?
Nada
Muito pouco
Médio
Muito
Completamente
12
Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?
Nada
Muito pouco
Médio
Muito
Completamente
13
Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia?
Nada
Muito pouco
Médio
Muito
Completamente
14
Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?
Nada
Muito pouco
Médio
Muito
Completamente
15
Quão bem você é capaz de se locomover?
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem bom
Bom
Muito bom
16
Quão satisfeito(a) você está com o seu sono?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito Satisfeito
17
Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
18
Quão satisfeito (a) você está com sua capacidade para o trabalho?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
19
Quão satisfeito (a) você está consigo mesmo?
Muito instisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
20
Quão satisfeito (a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
21
Quão satisfeito (a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
22
Quão satisfeito (a) você está com as condições do local onde mora?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
23
Quão satisfeito (a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
24
Quão satisfeito (a) você está com o seu meio de transporte?
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Nem satisfeito nem insatisfeito
Satisfeito
Muito satisfeito
25
Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?
Nunca
Algumas vezes
Frequentemente
Muito frequentemente
Sempre
