1
Qual sua idade?
Menos de 25 anos
Entre 26 e 45 anos
Entre 46 e 60 anos
Acima de 61 anos
2
Você fica sozinho...
Todos os dias
Por alguns dias na semana
Por um turno ou algumas horas do dia
Nunca
3
Sofreu alguma queda no último ano?
Sim
Não
4
Como está sua saúde?
Precisa de acompanhamento permanente
Sofre de doenças crônicas (hipertensão, diabetes etc)
Sem remédios e doenças
5
Caso você tenha alguma queda ou mal estar, consegue chamar ajuda?
Sim
Não
