1
Quantas refeições você faz diariamente?
3
Mais que 3
Menos que 3
2
Você perdeu peso nos últimos três meses?
Mais de três quilos.
Entre um e três quilos
Não houve perda de peso
Não sei informar
3
Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido à perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
Diminuição grave da ingesta
Diminuição moderada da ingesta
Sem diminuição
4
Você pratica alguma atividade física?
Sim!
Não!
5
Você tem diabetes ou hipertensão?
Sim
Não
6
Costuma beber muita água?
Dois litros ou mais por dia
Menos de dois litros por dia
Menos de um litro por dia
7
Você segue alguma dieta?
Sim!
Não!
8
Você possui alguma intolerância alimentar?
Sim.
Não.
9
Possui algum tipo de alergia?
Sim.
Não.
10
Tem ido ao banheiro regularmente?
Sim.
Não.
11
Consome regularmente frutas, legumes e verduras?
Sim.
Não.
Muito pouco.
